O que é coparticipação?
De acordo com a Agência Nacional de saúde Suplementar (ANS), coparticipação é o valor que o beneficiário de um plano de saúde paga para a seguradora depois de realizar um procedimento, como consultas e exames. Por isso, o plano de saúde com coparticipação é mais barato do que os convencionais.
Geralmente, a coparticipação é paga mensalmente e o valor varia de uma operadora para outra, podendo ser uma porcentagem ou um valor fixo. Porém, a cobrança sempre deve estar de acordo com as normas da ANS.
Normas da ANS para cobrança do plano de saúde com coparticipação
Segundo a ANS, o valor pago pela coparticipação pode ser fixo ou uma porcentagem do procedimento. Mas, esse valor não pode ser maior do que a mensalidade do plano e/ou as doze parcelas do ano.
Além disso, a porcentagem máxima de coparticipação para exames e consultas é de 40%. Já no caso do atendimento em pronto socorro é obrigatório que a coparticipação tenha um valor fixo que não ultrapasse 50% da mensalidade do plano.
A ANS também rege que as operadoras não podem cobrar coparticipação diferenciada de acordo com a doença nem limitar o número de alguns tratamentos crônicos, como hemodiálise e quimioterapia.
Desde 2018, a Agência também isentou mais de 250 procedimentos da coparticipação. Agora, os beneficiários têm direito a 4 consultas por ano nas especialidades de clínica geral, pediatria, geriatria, ginecologia e médico de família.
Outros procedimentos isentos de coparticipação são internações, os exames preventivos, como mamografia e pré-natal. Porém, também há um número limite para utilização desses serviços sem custo adicional.
Como é feita a cobrança?
A cobrança da coparticipação varia de acordo com o plano que você contratar.
No caso no plano individual e coletivo por adesão, a cobrança é feita na fatura mensal junto com a mensalidade fixa.
Por outro lado, nos planos empresariais, a cobrança é realizada diretamente na folha de pagamento do colaborador. Geralmente, a empresa fica responsável por pagar a mensalidade, e o colaborador a coparticipação.
Para quem o plano de saúde com coparticipação é indicado?
Como o valor da mensalidade do plano de saúde com coparticipação pode variar de um mês para o outro, ele é indicado principalmente para quem não tem problemas crônicos de saúde e usa o convênio de forma mais pontual.
No caso de idosos ou indivíduos com comorbidades crônicas, que precisam realizar várias consultas e exames, um plano de saúde com coparticipação pode não ser vantajoso financeiramente.
Essa modalidade também pode ser uma boa opção para as empresas que querem reduzir custos com planos de saúde, pois a mensalidade é mais barata do que o plano sem coparticipação.
Nesses casos, o colaborador também pode ser beneficiado, pois ele precisará pagar a coparticipação apenas quando usar.
Qual o intuito da coparticipação?
O principal motivo da coparticipação é reduzir o nível de utilização “indevida”, pois a “copay”, inibe aquele colaborador que utiliza do plano de saúde de forma inadequada.
Assim, o colaborador somente desembolsa o valor em caso de utilização. Consultas, exames ou Pronto Socorro, Internação em linhas gerais, não se aplica coparticipação.
Diferença entre coparticipação e contribuição
coparticipação é quando um funcionário paga parte de um procedimento médico coberto pelo plano.
contribuição é qualquer valor pago pelo empregado para custear parte ou integralmente a mensalidade do plano de saúde.
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